Kenali kekurangan dari elektronik medical record
Kelemahan EMR dari rekam medis elektronik
Selama beberapa bulan terakhir saya telah membaca beberapa diskusi online dan utas komentar tentang masalah medis-hukum yang diangkat oleh ESDM, termasuk brosur HIMSS mengenai masalah ini. Sebagian besar diskusi ini melewatkan apa yang saya anggap sebagai kelemahan hukum paling penting dari rekam medis elektronik. Saya akhirnya menemukan diskusi online yang semakin dekat untuk membahas apa yang saya anggap sebagai masalah medis-hukum yang paling penting.
Ketika kami menyiapkan ESDM kami sekitar 6 tahun yang lalu banyak dokumen kami datang kepada saya dengan permintaan yang sama: "Saya ingin membuat catatan grafik dengan satu klik tombol." Meskipun itu jelas merupakan ide yang buruk, keinginan mereka untuk itu bisa dimengerti, mengingat pengalaman kami saat itu. Template diakui secara luas sebagai metode yang efektif untuk mendokumentasikan perawatan dan mematuhi persyaratan pengkodean CPT.
Untuk banyak diagnosis umum dokter telah menggunakan "template mental" jauh sebelum EMR ada. Misalnya, seorang dokter anak merujuk seorang anak berusia 4 tahun yang sehat ke dokter THT untuk infeksi telinga tengah berulang. Karena dokter anak dapat menggunakan semua opsi perawatan konservatif untuk infeksi telinga tengah, dokter anak biasanya tidak akan merujuk anak sampai ia membutuhkan tabung telinga. Ini adalah salah satu operasi kami yang paling umum. Dengan demikian templat mental dokter THT diarahkan untuk mendokumentasikan indikasi untuk tabung telinga. Template tersebut meliputi kualitas dan durasi gejala telinga, jumlah kunjungan dokter untuk infeksi telinga, dan antibiotik yang telah dicoba sejauh ini. Termasuk juga penampilan gendang telinga dan hasil pengujian yang dilakukan di kantor.
Jadi mengapa tidak membuat templat "klik satu tombol"? Ketika anak ini datang ke kantor Anda, bawa templat tersebut, isi bagian yang kosong dan Anda selesai. Kalau dipikir-pikir, mari kita menghemat uang dan minta perawat, praktisi perawat atau asisten dokter melakukan seluruh kunjungan. Kedengarannya seperti Mimpi ObamaCare Come True.
Hanya ada satu masalah kecil. Tersembunyi di antara lusinan anak-anak dengan infeksi telinga langsung adalah beberapa anak yang terlihat seperti mereka memiliki infeksi telinga kronis, tetapi sebenarnya ada hal lain yang terjadi. Ini mungkin sesuatu yang jinak seperti alergi atau amandel yang membesar dan kelenjar gondok, atau mungkin sesuatu yang langka dan tidak menyenangkan seperti granuloma atau keganasan eosinofilik. Adalah tugas dokter untuk mengenali pasien-pasien ini di tengah kerumunan anak-anak dengan gejala-gejala yang konsisten dengan infeksi telinga kronis. Untuk menemukan pasien ini, dokter menggunakan proses pemikiran diagnostik terbuka. Dalam pikiran dokter, template mental dan pemikiran diagnostik terbuka hidup berdampingan dengan cara yang tidak kompetitif, gratis. Seorang dokter yang baik secara otomatis menggunakan proses pemikiran yang tepat pada waktu yang tepat.
Hal yang sama tidak dapat dikatakan tentang ESDM. Templat EMR harus dirancang dengan hati-hati untuk mendukung proses pemikiran diagnostik terbuka yang penting untuk mempraktikkan kedokteran dengan baik. Templat EMR secara halus akan memengaruhi proses berpikir dokter saat digunakan berulang kali. Tergantung pada struktur template EMR yang mempengaruhi dapat menjadi positif atau negatif. Template yang mengotomatiskan proses pembuatan catatan menekankan pemikiran template dengan mengorbankan pemikiran diagnostik terbuka. Ini meningkatkan risiko diagnosis yang terlewat dan menimbulkan paparan hukum medis. Template seperti itu menambah pengaruh persyaratan pengkodean CPT yang tidak menguntungkan, yang juga memaksa dokter untuk fokus pada dokumentasi perawatan daripada perawatan itu sendiri. Di antara contoh terburuk dari template tersebut adalah yang meminta pengguna untuk memeriksa banyak kotak dan kemudian membuat narasi berdasarkan pilihan menu pengguna. Hasilnya adalah teks canggung yang tidak seperti prosa yang disusun oleh orang sungguhan.
Dari sudut pandang hukum, mudah untuk membaca fasad detail dan kelengkapan otomatis untuk melihat kurangnya pemikiran diagnostik yang benar dari dokter. Dalam hal hasil yang buruk paparan hukum sama parahnya, mungkin lebih buruk, daripada catatan kertas grafik yang jarang diisi. Untuk menghindari bahaya ini, mereka yang merancang dan menyesuaikan ESDM harus mencari tingkat otomatisasi yang optimal - yang memanfaatkan keunggulan ESDM tetapi masih mendukung dan mendokumentasikan partisipasi langsung dokter dalam perawatan. Template yang dirancang dengan baik membutuhkan setidaknya satu "narasi dokter". Narasi dokter adalah beberapa kalimat prosa yang disusun secara total oleh dokter tanpa melibatkan otomatisasi TI. Dalam masalah hukum, narasi ini menjadi satu-satunya bukti jelas bahwa dokter itu benar-benar menyentuh pasien dan memikirkan pasien itu.
